第７号の５様式（第９条関係）
年　　月　　日

　　小平市長　殿

住所（居所）　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　
　個人番号　　　　　　　　　　
　　　（法人番号）　　　　　　　　　　

納税管理人不設置認定申請書

　　私の納付（納入）すべき税に係る徴収金について、次の理由により、納税管理人を設置しなくてもその徴収の確保に支障がないため、納税管理人を設置しないことについて、認定を申請します。	
　	徴収の確保に支障がない理由