第１６号様式（乙）（第１５条関係）
年　　月　　日　　

　　小平市長　　殿

区市町村長名　　　　　　　　印　　

徴収嘱託について(回答)

　　　　　　年　　月　　日付けで貴市より依頼のありましたこのことについては徴収不能につき下記事項のとおり回答いたします。	
　	嘱託番号	　	氏名

(名称)	　	　	
				(　　　．　．　生)　		
	現住所
（居所）	　		
	旧住所	　		
	個人番号又は法人番号	　		
	住民登録の有無	有り	無し		
		住定年月日　　年　　月　　日
　１　上記に現住
　２　所在不明
　３　転居　　　年　　月　　日	　１　不明
　２　死亡　　　年　　月　　日
　３　職権消除　年　　月　　日
　４　転出　　　年　　月　　日		
	転居（出）先住所	　		
	本籍地	(筆頭者)　　　　　　　　		
	生活状況	職業	　	年収	　　　年度		
		勤務先住所	　		
		勤務先名称	電話番号　　　(　　　)　　　　　		
	資産状況	不動産種別	　１　土地　　　　　　２　建物(登記．未登記)		
		不動産所在	　		
		管轄法務局	　		
		電話加入権	　　　　　　(　　　　)		
		管轄電話局	　		
	口座振替の状況	金融機関名	口座番号　　　　　　　　		
		名義人	　		
		住所	　		
	滞納状況	有・無	税目及び滞納額	　		
	滞納処分の状況
（特記事項）	　		
　　　　　　　　　　　調査担当者（　　　　　）