第４０号様式（甲）（第２２条関係）
土地（補充）課税台帳兼評価調書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成日付　　　　　　
頁
所有者	氏名又は名称	　	番号制個番	　	土地の所在地	　	
	住所	　					

所在地番	物件番号	分割番号	　	地目	登記	現況	　	納管人コード	　	現況	登記	区分	
大字	小字	本番	枝番	孫番	曾孫番	地記					　	　				移動年月日	事由	移動年月日	事由		
　	　	　	　	　	　	　	　	　						　		　	　	　	　	　	

所有者コード	地目	地積	市街	標準地番号	正面路線番号	農地区分	画地構成	
	登記	現況	登記	現況						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

画地代表所在地番	住宅	評価	保有税情報	
大字	小字	本番	枝番	孫番	曾孫番	占有率	コード	戸数		コード	年月日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

按分率	軽減1	軽減2	猶予	16条開始年度	継続　減免	生産緑地コード	市街化農地適用開始年	非課	筆数　　　　　合計地積　　m2	
分子	分母			コード	申告年	取消年	確認年							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

　	時点修正	　	年度	1m2当り単価	評価額	
	第一年度	　		　	　	　	
	第二年度	　		　	　	　	
	第三年度	　		　	　	　	
　	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
所在地番(従前の土地)	　	地積の内訳	小規模	　	　				
						　	　	　	
大字	小字	本番	枝番	孫番	曾孫番	地記			一般	　					
												　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　			非住宅	　					
												　	　	　	
　				
備考