第４０号様式（乙）（第２２条関係）
家屋（補充）課税台帳兼評価調書	作成日付：　　　　　　　　　　　
頁	

所有者	氏名又は名称	　	番号制個番	　	家屋の所在地	　	
	住所	　					

家屋整理番号	地番跨筆数	　	納管人コード	　	現況	登記	区分	
家屋物件番号	同棟家屋物件番号					異動年月日	事由	異動年月日	事由		
　	　	　		　		　	　	　	　	　	

所在地番	従前の所在地番	
大字	小字	本番	枝番	孫番	曾孫番	地記	大字	小字	本番	枝番	孫番	曾孫番	地記	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

所有者コード	非課税	市街化	　	家屋番号	　	建物番号	　	共同住宅	　	世帯数	
	区分	事由			　							
　	　	　				　		　		　	

登記	年月日	建築年月日	滅失年月日	用途1	用途2	用途3	構造	屋根	階層	床面積合計(m2)	
									地上	地下		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

現況	建築年月日	滅失年月日	種別	用途	構造	屋根	階層	1階部分の床面積(m2)	1階以外の床面積(m2)	
							地上	地下			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	課税	区分	　	
現況	現況床面積合計(m2)	居住部分面積(m2)	　				
					事由	　	
							
	　	　	　	

　	登記	用途1	　	
軽減1	軽減2	　				
				用途2	　	
区分	開始年	終了年	床面積(m2)	区分	開始年	終了年	床面積(m2)					
										用途3	　	
　	　	　	　	　	　	　	　					
										構造	　	
　				
		屋根	　	
再建築費	経年減点	一点単価	評価額	　				
				　	
　	　	　	　		

　	現況	種別	　	
		用途	　	
		構造	　	
		屋根	　	

　	軽減1	　	
備考	　	　			
			軽減2