第１０２号様式（第５０条関係）
保全担保提供命令書	
年　　月　　日　
特別徴収義務者
　　（納税者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏　　　名
　　（名　称）

小平市長　　　印　

　市税の徴収上必要があるので、地方税法第１６条の３第１項の規定により下記のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される市税	　　　　　年　　月　　日以後に課される　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　税	
	担保される金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	担保の種類	　次に掲げるもので上記金額を担保するに足りるものを提供してください。
　なお、第三者の所有するものであっても差し支えありません。
　１　国債及び地方債
　２　市長が確実と認める社債(特別の法律により設立された法人が発行する債権を含む。)その他の有価証券
　３　土地
　４　保険に付した建物、立木、船舶、航空機、自動車及び建設機械
　５　鉄道財団、工場財団、軌道財団、運河財団、漁業財団、港湾運送事業財団及び道路交通事業財団
　６　市長が確実と認める保証人の保証	
担保の提出期限	年　　月　　日限り　	
備考	　１　担保される金額の算出根拠は次のとおりです。	
注　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　　この処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（小平市長が被告の代表者となります。）提起することができます（なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。なお、処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。

　備考　増担保提供の場合には、この様式を準用する。