第１０９号様式（甲）（第５２条、第５２条の２関係）
還付処理番号

　　　　　　　　　　　　　　　様	　	過誤納金還付・充当通知書
　　　　　年　　月　　日

　　　　　小平市長
　　　　　　　　　　　　　　印
　　（問合せ先）	

　あなたの納付された額が納めすぎとなりましたので、この通知書のとおりお返しいたします。
その際、一部未納の税金がありましたので下記の内容で充当いたしました。

　この通知書は、税金を納めた証拠となりますので大切に保管してください。

注　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
この処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（小平市長が被告の代表者となります。）提起することができます（なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。なお、処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
この還付に係る請求権は、請求をすることができる日から５年を経過したときは、時効により消滅します（地方税法第１８条の３）。

還付金額
(③－④＋⑤)	　	　	科目	　	賦課年度	　	通知書番号	　	還付理由	　	
					対象年度	　	　	　		年　月　日	

（単位：円）　　　　　
①納付した金額	②正しい金額	③過誤納額(①－②)	
期月	収納日	領収日	本税額	延滞金	本税額	延滞金	本税額	延滞金	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	　	　	　	

（単位：円）　　　　　　　　　　　　　　
④充当額(過誤納額を未納額に充当した金額)	　	
賦課	対象	科目	通知書番号	期月	本税額	延滞金	充当日	　充当後本税未納額	　充当後延滞金未納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	　	

⑤還付加算金