第１６２号様式（第６３条関係）
市税過料処分通知書

被処分者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　上記の者に対し小平市税条例第　　　条　　　の規定により金　　　円の過料を科する。

　　　　　　　　　処分理由

　上記のとおり通知する。よって別に交付する納入通知書によりこれを納付しなければならない。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

小平市長　　　　　　　　　印　　　　	

注　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（小平市長が被告の代表者となります。）提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。