第１０７号の２様式その１（第５１条関係）
　（滞納者用）
地方税法第１６条の４の規定による交付要求通知書	
年　　月　　日　
　　納付（入）義務者
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏　　　名
　　（名　称）
小平市長　　　印　

　下記のとおり、地方団体の徴収金を確保するため、地方税法第１６条の４の規定により交付要求しました。	
義務者
納付(入)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金	延滞金	滞納処分費	　	摘要	
	　	　	　	　	円	円	法律に
よる金額
円	法律に
よる金額
円	　	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	　	
財産又は事件名
交付要求に係る	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日	
注　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　この処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（小平市長が被告の代表者となります。）提起することができます（なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。なお、処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。