別記様式第１号（第５条関係）
（表）
第　　　　　号
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

（退職手当管理機関）　印　　

退職手当支給制限処分書

小平市職員の退職手当に関する条例（第１７条第１項　第１９条第１項）の規定に基づき、一般の退職手当等の全部又は一部を支給しないこととする処分として、下記の金額を支払わないこととします。
なお、この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は　　　　　となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　円

処分前の一般の退職手当等の額	円	
処分後に支払われる一般の退職手当等の額	円	
（退職をした者の氏名）	
（裏）
（採用年月日）　　　　　年　　月　　日	（勤続期間）

年　　　　月　　	
（退職年月日）　　　　　年　　月　　日		
（退職時の所属）	
（退職時の役職名）	（退職時の給料月額）
円
（行政職給料表　　　級　　号給）	
（支給制限処分の理由）	
（小平市職員の退職手当に関する条例第１７条第１項に規定する事情に関し勘案した内容についての説明）	
備考
１　本文中空白の部分には、訴訟において小平市を代表する者を記載すること。
２　勤続期間とは、小平市職員の退職手当に関する条例第１０条第１項に規定する勤続期間をいう。
３　不要の文字は抹消すること。