別記様式第１１号（第９条関係）
（表）
第　　　　　号
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

（退職手当管理機関）　印　　

退職手当相当額納付命令書

小平市職員の退職手当に関する条例（第２２条第４項　第２２条第５項）の規定に基づき、退職手当の受給者に対し既に支払われた一般の退職手当等の額に相当する額のうち下記の金額の納付を命じます。
なお、この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は　　　　　となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　円

既に支払われた一般の退職手当等の額	円	
小平市職員の退職手当に関する条例（第２２条第４項　第２２条第５項）の規定により控除される失業者退職手当額	円	
（裏）
（退職をした者の氏名）	
（退職手当の受給者の氏名）	
（納付命令の理由）	
（小平市職員の退職手当に関する条例第１７条第１項及び第２２条第６項に規定する事情に関し勘案した内容についての説明)	
備考
１　本文中空白の部分には、訴訟において小平市を代表する者を記載すること。
２　不要の文字は抹消すること。