別記様式第４号（第６条関係）
（表）
第　　　　　号
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

（退職手当管理機関）　印　　

退職手当支払差止処分書

小平市職員の退職手当に関する条例第１８条第２項の規定に基づき、一般の退職手当等の額の支払を差し止めます。
なお、この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月が経過した後においては、この処分の後の事情の変化を理由に、　 (1)　 に対して、この処分の取消しを申し立てることができます。
また、この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は　 (2)　 となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（退職をした者の氏名）	
（採用年月日）　　　　　年　　月　　日	（勤続期間）

年　　　　月　　	
（退職年月日）　　　　　年　　月　　日		
（退職時の所属）	

（裏）

（退職時の役職名）	（退職時の給料月額）
円
（行政職給料表　　　級　　号給）	
（一般の退職手当等の額を支払うことが公務に対する信頼を確保する上で支障を生ずると認める理由）

（思料される犯罪に係る罰条：　　　　　　　　　　）	
（支払差止処分の取消し）
この処分は、次のいずれかに該当する場合には取り消され、差し止められている一般の退職手当等の額が支払われます。
１　この処分を受けた者について、この処分の理由となった行為に係る刑事事件につき無罪の判決が確定した場合
２　この処分を受けた者について、この処分の理由となった行為に係る刑事事件につき、判決が確定した場合（禁錮以上の刑に処せられた場合及び無罪の判決が確定した場合を除く。）又は公訴を提起しない処分があった場合であって、小平市職員の退職手当に関する条例第１９条第１項の規定に基づく処分を受けることなく、その判決が確定した日又はその公訴を提起しない処分があった日から６か月を経過した場合
３　この処分を受けた者について、その者の基礎在職期間中の行為に係る刑事事件に関し起訴をされることなく、かつ、小平市職員の退職手当に関する条例第１９条第１項の規定に基づく処分を受けることなく、この処分を受けた日から１年を経過した場合（ただし、この処分を受けた者がその者の基礎在職期間中の行為に係る刑事事件に関し現に逮捕されているときその他この処分を取り消すことがこの処分の目的に明らかに反すると認めるときは、この限りでない。）
４　この処分を行った者が、この処分の後に判明した事実又は生じた事情に基づき、この一般の退職手当等の額の支払を差し止める必要がなくなったと認める場合	
備考
１　本文中(1)にはこの処分を行った退職手当管理機関名を、(2)には訴訟において小平市を代表する者を記載すること。
２　勤続期間とは、小平市職員の退職手当に関する条例第１０条第１項に規定する勤続期間をいう。