第３号様式（第７条関係）
相続人代表者届出書
年　　月　　日
　小平市長　殿
相続人代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞

㊞

㊞

㊞
地方税法第９条の２第１項の規定により、被相続人に係る徴収金の賦課徴収（滞納処分を　　除く。）及び還付に関する書類を受領する代表者を次のとおり指定したので届け出ます。
被相続人	ふりがな
氏名	　	
	死亡時の住所	　	
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
相続人代表者	ふりがな
氏名又は名称	　	被相続人との続柄	　	
	法人番号※																
	住（居）所
又は 所在地	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	電話番号		
相続人	ふりがな
氏名 又は 名称
（法人番号※）	住(居)所 又は 所在地	被相続人との続柄	相続分	
	　
　				
																	
	　
　				
																	
	　
　				
																	
	　
　				
																	
摘要	　	
※	「法人番号」は、被相続人から包括遺贈を受けた法人の場合のみ記載してください。