別記様式第３号（第２１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　

　小平市長　殿
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　印　　

年度小平市介護施設等の施設開設準備経費等支援事業補助金交付請求書	

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号で交付決定のあった標記の補助金について、下記のとおり請求します。

記

交付請求額　　　　　　　　　　　　　　円

　	＜担当者連絡先＞	
	事業者名	　	
	所在地	　	
	所属	　	
	担当者名	　	
	電話	　	
	FAX番号