別記様式第4号(第21条関係)
年　　月　　日　　
　小平市長　殿
補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　印　　　

　　　　　　　年度小平市介護施設等の施設開設準備経費等支援事業補助金消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号により交付決定を受けた標記の補助金について、下記のとおり報告します。

記

1　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除額
　(要補助金返還相当額)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　その他参考となるべき書類(2の積算内訳等)

　	＜担当者連絡先＞	
	事業者名	　	
	所在地	　	
	所属	　	
	担当者名	　	
	電話	　	
	FAX番号