別記第１号様式（第３条関係）
年　　月　　日　

　小平市長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　 
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　 

高額療養費資金貸付申請書

　高額療養費資金の貸付けを受けたいので小平市国民健康保険高額療養費資金の貸付けに関する条例第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記
被保険者証の記号番号		
療養を受けた被保険者	氏　　名		性　　　別	男　・　女	
	生年月日	年　　月　　日	申請者との
続　　　柄		
疾病の状況		
療養を受けた病院、
診療所、薬局等	名称		
	所在地		
診療を受けた期間	　　　　年　　月　　日から同月　　日までの　　日間	
貸付申請金額