別記第３号様式（第５条関係）

　　年　　月　　日

小平市長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

高額療養費資金貸付請求書

　小平市国民健康保険高額療養費資金の貸付けに関する条例施行規則第５条の規定により、下記のとおり請求します。

記
請求額	円　　　　	
被保険者証の記号番号		

※　高額療養費資金貸付金借用書及び高額医療費資金償還の受領に関する委任状を添付すること。