別記第６号様式(第８条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　印　

高額療養費資金貸付金精算書

　　　年　　月　　日付けで貸し付けた高額療養費資金貸付金について、下記のとおり精算します。

記

貸付額　　①	　　　　　年　　　月
　　　　　診療分	円	
高額療養費受領額　　②	円	
精算額③(②―①)	円	
還付	　上記精算額は、　　　　　年　　月　　日付けで　　　　　　　　　　の口座へ振り込みました。	
請求	　上記のとおり　　　　　　　円不足しますので　　　　　年　　月　　日までに納付してください。
　なお、期限までに納付しないときは、納付すべき金額に対し、年１０．９５パーセントの割合で計算した違約金を徴収することになります。