第９３号様式（第４２条関係）
差　押　解　除　申　請　書	
差押を受けた
年月日	差押の解除を受け
ようとする物件	数量	摘要	

				
				
差押の解除を
受けようとす
る 理 由				
地方税法第１５条の２の３第２項の規定により、上記のとおり申請いたします。

　　　　年　　　　月　　　　日

小平市長　殿

申請者
住（居）所
（所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）
個人番号
（法人番号）