第１０１号様式（第４８条関係）

担保提供書	
第　　　　　号
年　　月　　日

　小平市長　殿

納税義務者（特別徴収義務者）　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　

法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者が法人の場合は、法人番号を記載してください。）
　次の担保を、下記徴収金の徴収猶予を受けるために提供いたします。	
担保の表示	不動産等	種類	数量	価格（円）	所在地	摘要（所有者の氏名）	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	保証人の保証	住所（所在地）	氏名（名称及び代表者氏名）	摘要	
		　	　	　	
徴収金額	年度（賦課年度）	税目	通知書番　号	期別	納期限
（繰上日）	法定納期限等	税額
（円）	督促手数料
（円）	加算金
（円）	延滞金	備考	
										法律に
よる金額
（円）		
	　	　	　	　	　	　					　	
	　	　	　	　	　	　					　	
	　	　	　	　	　	　					　	
	合計					　	
　上記の担保提供に同意します。

（所有者）　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　
　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(不動産等が、第三者の所有物である場合には、その所有者が記入押印してください。)