第１４０号様式（第６１条関係）
第　　　　　　　号　
　年　　　月　　　日　

小平市調査職員　　　　　　　　　　　㊞　

被質問者　　　　　　　　　　　　　　㊞　

質問て　ん　末書

住所又は居所（所在地）		
職業（業種）		
氏名（名称）		
生年月日	年　　　　月　　　　日	
　　　　　　　
上記の犯則嫌疑者に係る地方税法違反嫌疑事件について、　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から　　において本職　　　　　の質問に対し、任意で次のとおり答弁した。

問答区分	質問のてん末	

		

		

		

年　　月　　日　　時　　分に質問を終了したので、以上のとおり、てん末を録取して被質問者に閲覧させ（読み聞かせ）示したところ誤りのないことを申し立て署名押印した。