第１４１号様式（第６１条関係）
第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

小平市調査職員　　　　　　　　　㊞

検査て　ん　末書

住所又は居所（所在地）		
職業（業種）		
氏名（名称）		

上記の犯則嫌疑者に係る地方税法違反嫌疑事件について、本職は、　　　　　　において、次のとおり検査した。

検査の日時
	年　　　月　　　日
時　　分から　　　　　時　　分まで	

検査の場所

検査の目的
		
検査した物件帳簿及び書類の品名(名称)及び数量(個数)		

検査のてん末