第１４２号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市調査職員　　　　　　　　　　

領置てん末書

　次の犯則嫌疑者に係る地方税法違反嫌疑事件について、本職は、　　　年　　　月　　　日　　時　分　　　　　において差出人　　　　　が任意提出した物件を証拠品として、次のとおり領置した。

領　　置　　目　　録

犯則嫌疑者	住所又は居所（所在地）		
	職業（業種）		
	氏名（名称）		
領置の日時	
　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分
	
領置の場所	

領置の目的		
番号	品名
（名称）	数量
（個数）	物件所持者の住所又は居所（所在地）及び氏名（名称）	封印の方法及び箇所数	備考	

						

						

						

						

						

						
領置の場所において、この目録を作成した。