第１４３号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
裁判所

裁判官　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市調査職員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
臨検、捜索、差押許可状交付請求書
　
次の許可状の交付を請求します。

犯則嫌疑者	住所又は居所
（所在地）		
	職業（業種）		
	氏名（名称）		
罪名	地方税法違反	
犯則嫌疑事実の要旨	
	
請求の理由	
	
臨検すべき物件又は場所	
	
捜索すべき身体、物件又は場所	
	
差し押さえるべき物件又は記録させ、若しくは印刷させるべき電磁的記録及びこれを記録させ、若しくは印刷させるべき者		
７日を超える有効期間を必要とするときはその旨及び事由		
差し押さえるべき物件が電子計算機のときは、当該電子計算機に電気通信回線で接続している記録媒体であって、その電磁的記録を複写すべきものの範囲		
日没から日出までの間に臨検、捜索、差押え又は記録命令付差押えをする必要があるときは、その旨及び事由