第１４５号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　
小平市調査職員　　　　　　　　 ㊞　 

立会人　　　　　　　　　　　　 ㊞　 
　　　　　　　　　　　　　　　　
捜索てん末書

住所又は居所（所在地）		
職業（業種）		
氏名（名称）		

　上記の犯則嫌疑者に係る地方税法違反嫌疑事件について、本職は、　　　　　において　　　　　　を立ち会わせて、次のとおり捜索した。

許可状による場合	発付官	　　　　　　　　　　　　　　裁判所
裁判官	
	発付年月日	年　　　月　　　日	
	許可状を示された者		
許可状によらない場合の理由	

捜索の日時
	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
時　　　分から　　　　　　　時　　　分まで	
捜索した身体、物件又は場所	

立会人の住所（居所）、職業（業種）及び氏名	

捜索の目的	

捜索のてん末