第１４６号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

小平市調査職員　　　　　　　　　　　　㊞　 

立会人　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　 
　
差押てん末書

住所又は居所（所在地）		
職業（業種）		
氏名（名称）		
　　　　　　　　　　　　　
　上記の犯則嫌疑者に係る地方税法違反嫌疑事件について、本職は、立会人　　　　　を立ち会わせて次のとおり差押えをした。

許可状による場合	発付官	裁判所
裁判官	
	発付年月日	年　　　月　　　日	
	許可状を示された者		
許可状によらない場合の理由		
差押えの日時	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
時　　　分から　　　　　時　　　分まで	
差押えの場所	
	
立会人の住所（居所）、職業（業種）及び氏名	

差押えの目的	
	
差押物件の品目	差押目録記載のとおり	
差押物件の処置	
	
摘要