第１４７号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　  　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日
　
小平市調査職員　　　　　　　　　　㊞

差押目録

犯則嫌疑者	住所又は居所（所在地）		
	職業（業種）		
	氏名（名称）		
差押えの場所	
	
差押えの日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分	
番号	品名
（名称）	数量
（個数）	物件所持者の住所又は居所（所在地）及び氏名（名称）	封印の方法、場所及び箇所数	摘要	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

						

差押えの場所において、この目録を作成した。

備考
　差押てん末書に基づき２部作成し、本人から請求のあるときは謄本を交付すること。