第１４８号様式（第６１条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

小平市調査職員　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

保管者　
住所又は居所（所在地）
職業（業種）
氏名（名称）

保管証

犯則嫌疑者　　　　　　に係る地方税法違反嫌疑事件に関する証拠物件として、　　　　年　　月　　日において差押え（領置）された次の物件は、封印のまま確かに保管いたします。

番号	品名
（名称）	数量
（個数）	物件所持者の住所又は居所（所在地）及び氏名（名称）	封印の方法、場所及び箇所数	摘要