第１５１号様式（第６１条関係）
　　通告書受領書

小平市長  殿

住所又は居所（所在地）		
職業（業種）		
氏名（名称）		
生年月日	年　　　　月　　　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上の者に係る地方税法違反嫌疑事件に対する　　　年　　　月　　　日付第　　号付通告書１通を　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分に送達を受け、確かに受領した。

年　　　月　　　日　

受領者　住所又は居所（所在地）　        　　　　　　　　　　

　　氏名（名称）