第１５２号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

検察庁
検察官検事正　　　　　　　　　　殿
小平市長　　        　　　　　　　印　　 

告発事件送付書

次のとおり犯則嫌疑事件を送付します。

罪名	地方税法違反	
該当法令条項	
	
添付書類	
	
証拠物件	
	
摘要	
	
犯則嫌疑者
（法人の場合は、本店所在地、代表者氏名も記載）	本籍		
	住所又は居所（所在地）		
	職業（業種）		
	氏名（名称）		
	生年月日	年　　　　月　　　　日	

備考
１　本書は告発の場合所管地方検察庁に送付する事件書類印の送付書となるものであるから、正確に記載すること。
２　「該当法令条項」欄には、犯則事件に該当する適用条項に記載すること。
３　「摘要」欄には、追付の場合の共犯関係者を記載すること。
４　証拠物件は差押（領置）物件中、告発事件の証拠となるものは引継目録へ添付して引き継ぎすること。