第１５３号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
検察庁
検察官検事正　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
小平市長　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　
告発書

　次の者に係る地方税法違反嫌疑事件について、地方税法第　　条の規定により告発します。

犯則嫌疑者	住所又は居所（所在地）	
	
	職業（業種）	
	
	氏名（名称）	
	
罪名	地方税法違反	
該当法令条項	地方税法第　　　　条	
犯則事実	

備考
１　「罪名」欄には、告発しようとする違反した税法等における罪名を明記すること。
２　「該当法令条項」欄には、告発の起因となる該当条項を明記すること。
３　「犯則事実」欄には、告発した事実について、脱税の事実犯罪の手口等を簡明に、しかも犯則事実を判定し得るよう記載すること。