第１５４号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   年　 　　月 　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　 　　
検察庁
検察官検事正　　　　　　　　　殿
                                        　　 小平市長　　　　　　　　　　　　　　　印　　

差押（領置）物件引継書

住所又は居所（所在地）		
職業（業種）		
氏名（名称）		
生年月日	年　　　　月　　　　日	

　上記の犯則嫌疑者に係る地方税法違反嫌疑事件の証拠物件として、差し押えた次の物件を別紙差押（領置）目録とともに引き継ぎます。

番号	品名
（名称）	数量
（個数）	被差押者（任意提出者）の住所又は居所（所在地）及び氏名（名称）	所有者（所持者）の住所又は居所（所在地）及び氏名（名称）	摘要