第１５５号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
保管者　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
　小平市調査職員　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
差押（領置）物件引継通知書

住所又は居所（所在地）		
職業（業種）		
氏名（名称）		

　　　　年　　　月　　　日保管を依頼した上記の犯則嫌疑者の地方税法違反嫌疑事件に係る差押物件は、　　　年　　　月　　　日に当該事件を　　　　　　　検察庁検察官に告発したため、当該検察官に保管証をもって引き継いだことを、地方税法第２２条の３０第３項の規定により通知します。