第１５７号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 
小平市調査職員　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　殿

差押（領置）物件還付受領書

犯則嫌疑者に係る地方税法違反嫌疑事件の証拠物件として、差押え（領置）されていた次の物件の還付を受け、確かに受領した。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受領者　　住所又は居所（所在地）
　　　　　職業（業種）
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　㊞
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
番号	品名（名称）	数量（個数）	差押（領置）年月日	差押（領地）場所	摘要