第１５８号様式（第６１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　　　　印　　　

差押物件公売代金供託通知書

地方税法違反嫌疑事件の証拠物件として　　　　年　　月　　日　　　　　　　において差し押えた物件は、腐敗（損傷）のおそれがあったので、地方税法第２２条の１６第２項の規定によってこれを公売し、その代金を　　　　　　　　　　に供託したから通知する。

金
　　ただし、　　　　　　　　　　　　　公売代金