別記様式第９号（第１３条関係）
年　　月　　日

　　小平市長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付請求書

　小平市木造住宅耐震改修費用補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　振込先
振込口座	(振込先金融機関名)	
	銀行
信用金庫・信用組合
農協	
本店
支店	
	(預金種目)
普通・当座	(口座番号)	
	 フリガナ
(受取人氏名)	(受取人住所)