第８３号様式（第３６条関係）
地方税法第１４条の１６の規定による徴収通知書	
年　　月　　日

　　質権又は抵当権者
　　住（居）所
　　（所在地）

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　印　

　地方税法第１４条の１６第１項の規定により、下記の徴収金額をあなたが強制換価処分により配当を受けるべき金額のうちから徴収します。	
納税者
(特別徴収義務者)	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金	延滞金	滞納処分費	摘要	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額
円	法律による金額
円	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	
	　	　	　	　	　	　	〃	〃	　	
徴収金額	「地方税法第１４条の１６第２項第１号の金額」から「地方税法第１４条の１６第２項第２号の金額」を差し引いた金額	
担保財産(名称、数量性質及び所在)	　	
	執行機関名	　	差押年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	所有者　住(居)所（所在地）	　	氏名(名称)	　	
注　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　　この処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に係る裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（小平市長が被告の代表者となります。）提起することができます（なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。なお、処分の取消しの訴えは、上記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。