別記様式（第４条関係）
　　小平市長　殿
　　　　　　　　小平市道路台帳平面図等写し交付申込書
　　道路台帳平面図等の写しの交付について、次のとおり申し込みます。
	受付番号		
※　太線の中を記入してください。	申請日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	申請者	住所
（連絡先）	（電話　　　　　　　　　　　　　）	
		氏名
（法人名）	※法人の場合は、担当者名も記入してください。	
	申請地	　小平市　　　　　　　町　　丁目　　　　　番　　　先
　□市道第　　　　　号線　□認定外　　　　　号線　□その他	
	申請図面	　□道路台帳の写し　（Ａ４（10円）　　 枚、Ａ３（10円）　　 枚）
　□境界図の写し　　（Ａ４（10円）　　 枚、Ａ３（10円）　　 枚）
　　　　　　　　　　（Ａ２（20円）　　 枚、Ａ１（40円）　　 枚）
　□その他証明の写し（Ａ４（10円）　　 枚、Ａ３（10円）　　 枚）	
	使用目的	　□道路調査のため　　　　　□測量資料とするため
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	受付		領収書№		
			金額