別記第２号様式（第４条関係）

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　　印　　　

高額療養費資金貸付（決定・却下）通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった高額療養費資金貸付申請については、下記のとおり（決定・却下）したので通知します。

記
貸付決定額	円	

貸付条件　高額療養費の受領等を小平市長に委任すること。

※決定後、貸付金に過不足が生じた場合は、後日精算いたします。

貸付却下理由