別記第４号様式（第５条関係）

高額療養費資金貸付金借用書

　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円　

上記のとおり正に借用いたしました。ついては、小平市国民健康保険高額療養費資金の貸付けに関する条例及び小平市国民健康保険高額療養費資金の貸付けに関する条例施行規則に従って償還することを約します。

　　年　　月　　日

借受人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　  　　　  　㊞ 

小平市長殿