別記第５号様式（第５条関係）

高額療養費資金償還金の受領に関する委任状

私は、小平市長　　　　　　　　　　　を代理人と定め、次の事項を委任します。

１　高額療養費（　　　年　　　　月診療分）の受領に関する一切の件

２　上記高額療養費をもって、　　　　年　　月　　日に借り受けた貸付金を償還することに関する一切の件

　　年　　月　　日

借受人（委任者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　  　　　  　㊞ 

小平市長殿