別記様式第７号(第１２条関係)
年　　月　　日　　
　小平市長　殿
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　
印　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
小平市ブロック塀等改善事業実績報告書
　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた小平市ブロック塀等改善事業について、下記のとおり事業が完了したので、小平市補助金等交付規則第１１条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
１　補助事業名　小平市ブロック塀等改善事業(□撤去　□改修)
２　所在地　小平市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　交付決定金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　事業の着手年月日　　　　　年　　　月　　　日
５　事業の完了年月日　　　　　年　　　月　　　日
６　添付書類
　(１)　事業の完了を確認することができる写真
　(２)　改修にあっては、施工途中の工事写真
　(３)　施工業者の請求書又は領収書の写し
　(４)　工事に係る契約書の写し又は着工日を確認することができる写真
(５)　その他市長が必要と認める書類
　　　上記報告事項について検査しました。
　　　　　　年　　　月　　　日
検査担当者　　　　　　　　　　　　印　
　　検査担当者意見