別記様式第９号(第１２条関係)
年　　月　　日　　

　小平市長　殿
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　
印　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

小平市ブロック塀等改善事業補助金交付請求書

　小平市ブロック塀等の改善事業に対する補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり小平市ブロック塀等改善事業補助金の交付を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
振込口座	(振込先金融機関名)　　　　　　　　　　　　	
	
	　銀行
信用金庫・信用組合
農協	
本店
支店	
	(預金種目)

□普通　　　　□当座	(口座番号)	
	　フリガナ
(受取人氏名)	(受取人住所)