別記様式第３号（第９条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　
小平市長　殿
請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等請求書

　母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等について、小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等事業実施要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記
　	決定番号：	
①区分	訓練促進給付金　　・　　修了支援給付金	
②訓練促進給付金支給月	　　　　　　　　　年　　　　　月　分	
③修了日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　修了	
④養成機関名	　	
⑤支給に係る資格	看護師・准看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
保健師・助産師・理容師・美容師・歯科衛生士・社会福祉士
製菓衛生師・調理師・その他（　　　　　　　　　）	
⑥訓練促進給付金等請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑦振込口座	小平市母子家庭及び父子家庭高等職業訓練促進給付金等支給申請書に記載した口座	
注
１　訓練促進給付金の支給を受ける場合には、この請求書を毎月修業した月の翌月１０日までに、必要な書類を添付して提出してください。請求書の提出がない場合には、支給の決定を取り消すことがあります。
２　修了支援給付金の支給を受ける場合には、この請求書を修了日の翌日から起算して３０日以内に提出してください。