第１６号様式（甲）（第１５条関係）

年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
小平市長　　　　　　　　　　印　　
徴収嘱託について（依頼）
　地方税法第２０条の４の規定により、次の者に係る市税の徴収を嘱託いたします。

嘱託番号	　	氏名	　	
		（名称）	(　　　．　．　生)	
		個人番号又は法人番号		
貴管内住所
(居所)	　	
当市での住所	　	
年度	税目	通知書番号	期別	納期限	税額	延滞金	計	
　	市．特．法
固．軽．国	　	　	　．　．	　	　	　	
　	市．特．法
固．軽．国	　	　	　．　．	　	　	　	
　	市．特．法
固．軽．国	　	　	　．　．	　	　	　	
　	市．特．法
固．軽．国	　	　	　．　．	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
　　　　税目欄　　　　市―市都民税(普通徴収)　固―固定資産税・都市計画税
　　　　　　　　　　　特―市都民税(特別徴収)　軽―軽自動車税(種別割)
　　　　　　　　　　　法―法人市民税　　　　　国―国民健康保険税

　１　送金方法
　（１）金融機関による場合
　　　　　　　　 加入者　　　　　　　　　　　小平市会計管理者　別段預金	
　（２）郵便振替による場合　　　　　　　　　 口座番号　00100―9―29355
　　　　　　　　 加入者　　　　　　　　　　　小平市会計管理者	

　２　徴収不能の場合　別紙による回答をお願いします。
　　　　　　　　　　 ※回答書をもって徴収嘱託は取り消したものといたします。