別記様式第１号（第２１条関係）
年　　月　　日　　

　小平市長　殿
申請者　　　　
所在地　　　
名称　　　
代表者職氏名	

　　　　	

年度小平市介護施設等の施設開設準備経費等支援事業補助金交付申請書

　　　年度小平市介護施設等の施設開設準備経費等支援事業補助金の交付を受けたいので、別紙関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　申請額　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1)　積算調書(別紙１)
　(2)　開設概要(別紙２)
　(3)　積算調書(開設概要添付用)(別紙３)
　(4)　積算内訳(開設概要添付用)(別紙４)
　(5)　積算内訳(別紙５)
　(6)　誓約書(別紙６)
　(7)　予算(見込)書抄本(本事業に関するもの)
　(8)　その他参考となる資料

　	＜担当者連絡先＞	
	事業者名	　	
	所在地	　	
	所属	　	
	担当者名	　	
	電話	　	
	FAX番号	　	

別紙１
(事業者名　　　　　　　　　　)

積算調書

１　市補助事業
施設種別	対象施設数	申請額(円)	
地域密着型特別養護老人ホーム	　	　	
（併設されるショートステイ用の居室）※	(       )	(             )	
小規模介護老人保健施設	　	　	
小規模介護医療院			
小規模ケアハウス	　	　	
認知症高齢者グループホーム	　	　	
小規模多機能型居宅介護事業所	　	　	
看護小規模多機能型居宅介護事業所	　	　	
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所	　	　	
小規模養護老人ホーム	　	　	
施設内保育施設	　	　	
小計	　	　	
※併設されるショートステイ用の居室がある場合は、１施設につき「１」を計上する。

２　合計
対象施設数	申請額(円)	
　	　	

別紙２
(事業者名　　　　　　　　　　　)

開設概要

１　施設種別(該当するものに○を付けること。)	　ア　地域密着型特別養護老人ホーム
(　併設されるショートステイ用の居室　有・無　)
　イ　小規模介護老人保健施設
ウ　小規模介護医療院
　エ　小規模ケアハウス
　　　(特定施設入所者生活介護の指定を受けるもの)
　オ　認知症高齢者グループホーム
　カ　小規模多機能型居宅介護事業所
　キ　看護小規模多機能型居宅介護事業所
　ク　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
　ケ　小規模養護老人ホーム
　コ　施設内保育施設	
２　施設名称	　	
３　開設(予定)地	　	
４　開設種別(該当するものに○を付けること。)	　ア　新規開設
　イ　既存施設の定員増	
５　開設定員数又は開設施設数	人・所
併設ショートステイ「有」の場合　　人	
６　開設(予定)年月日	年　　月　　日	
注
　１　事業計画書を添付すること。
　２　既存施設の定員増の場合は、５欄には増員数、６欄には増員する(した)日を記入すること。
　３　５欄において、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所及び施設内保育施設は施設数、小規模多機能型居宅介護事業所及び看護小規模多機能型居宅介護事業所は宿泊定員数、定員増の場合には増員数を記入すること。
　　　また、同欄において該当しない単位は、二重線で消すこと。
４　地域密着型特別養護老人ホームで、併設されるショートステイ用の居室が「有」の場合、内数を記入すること。

別紙３
(事業者名　　　　　　　　　　　　　　)　　　　
(施設等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　)
積算調書(開設概要添付用)

交付基礎単価
(円)
(A)	開設定員数又は開設施設数
(人・所)
(B)	補助基準基礎額
(円)
(C＝A×B)	前年度交付額
(円)
(D)	補助基準額
(円)
(E＝C－D)	対象経費の実支出予定額
(円)
(F)	寄附金その他の収入額
(円)
(G)	差引後
実支出予定額
(円)
(H＝F－G)	申請額
(円)
(EとHとを比較して少ない方の額)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注
　１　　開設定員数又は開設施設数欄には、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所及び施設内保育施設は施設数、小規模多機能型居宅介護事業所及び看護小規模多機能型居宅介護事業所は宿泊定員数、定員増の場合には増員数を記入すること。
　２　申請額は、１，０００円未満を切り捨てた額とすること。

別紙４
(　　　／　　ページ)
(事業者名　　　　　　　　　　　　)
(施設等の名称　　　　　　　　　　)
積算内訳(開設概要添付用)
整理番号	区分番号	科目区分	内容	支出予定月	単価	数量	支出予定額	
記入例	1－①	委託料	新聞折込広告	自　　　年　 月	100,000	3	300,000	
				至　　　年　 月				
1	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
2	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
3	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
4	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
5	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
6	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
７	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
8	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
9	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
10	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
11	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
12	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
13	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
14	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
15	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
16	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　	
				至　　　年　　月				
合計	　	
注
　１　区分番号の欄には、別添「補助金交付申請に当っての留意事項」の区分番号を記入すること。
　２　科目区分の欄には、賃金、需用費等、別表の第４欄に定める対象経費を記入すること。
　３　領収証、就業規則、雇用契約書の写し等、補助対象経費の内容について具体的に分かるものを添付すること。

別紙５
(　　　／　　ページ)
積算内訳
番号	施設の概要等	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	申請額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	申請額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	申請額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	申請額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	申請額	円	
注
　１　開設種別欄は、該当する方の記号に○を付けること。
　２　定員増の場合は、開設定員数又は開設施設数欄と開設年月日欄には、増員数及び増員する(した)日をそれぞれ記入すること。
　　　また、開設定員数又は開設施設数欄において、該当しない単位は、二重線で消すこと。

別紙６

誓約書

　小平市長　殿

　小平市介護施設等の施設開設準備経費等支援事業補助金の交付の申請を行うに当たり、当該申請により補助金等の交付を受けようとする者（法人の代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が小平市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しないことをここに誓約いたします。
　また、この誓約に違反又は相違があり、小平市補助金等交付規則第１３条の規定により補助金等の交付の決定の取消しを受けた場合において、同規則第１４条の規定に基づき返還を命じられたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。
　あわせて、市長が必要と認める場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。

　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

注
　１　法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　２　この誓約書における「暴力団関係者」とは、次に掲げる者をいう。
　　ア　暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
　　イ　暴力団員を雇用している者
　　ウ　暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
　　エ　暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
　　オ　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

(　　　　)　　

予算(見込)書抄本

１　収入
(単位：円)　
区分	予算(見込)額	備考	
　	　	　	
合計	　	　	
２　支出
(単位：円)
区分	予算(見込)額	備考	
　	　	　	
合計	　	　	

　　　　　年　　月　　日