別記様式第２号（第２１条関係）
年　　月　　日　　

　小平市長　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

年度小平市介護施設等の施設開設準備経費等支援事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付　　　　　　第　　　号により交付決定を受けた標記の補助金について、下記のとおり報告します。
記
１　要交付額　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1)　実績調書(別紙１)
　(2)　開設概要(別紙２)
　(3)　実績調書(開設概要添付用)(別紙３)
　(4)　支出内訳(開設概要添付用)(別紙４)
　(5)　実績内訳(別紙５)
　(6)　決算(見込)書抄本(本事業に関するもの)
　(7)　その他参考となる資料

　	＜担当者連絡先＞	
	事業者名	　	
	所在地	　	
	所属	　	
	担当者名	　	
	電話	　	
	FAX番号	　	

別紙１
実績調書
１　市補助事業
施設種別	　	交付決定
(A)	既確定分	今回報告分	未報告分
(G＝A－B－D)	
			交付決定時
(B)	確定時
(C)	交付決定時
(D)	実績
(E)	差引過
(▲不足)
(F＝D－E)		
地域密着特別養護老人ホーム	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
	併設されるショートステイ用の居室	施設数	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	
		額（千円）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	（　　　　）	
小規模介護老人保健施設	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
小規模ケアハウス	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
小規模介護医療院	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
認知症高齢者グループホーム	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
小規模多機能型居宅介護事業所	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
看護小規模多機能型居宅介護事業所	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
小規模養護老人ホーム	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
施設内保育施設	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
小計	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
※内数を計上すること。

２　合計
　	交付決定
(A)	既確定分	今回報告分	未報告分
(G＝A－B－D)	
		交付決定時
(B)	確定時
(C)	交付決定時
(D)	実績
(E)	差引過
(▲不足)
(F＝D－E)		
合計	施設数	　	　	　	　	　	　	　	
	額(千円)	　	　	　	　	　	　	　	
注　今回報告の内訳は、別紙５のとおり

別紙２

開設概要

１　施設種別(該当するものに○を付けること。)	　ア　地域密着型特別養護老人ホーム
　　（併設されるショートステイ用の居室　有・無　）
　イ　小規模介護老人保健施設
ウ　小規模介護医療院
　エ　小規模ケアハウス
　　　(特定施設入所者生活介護の指定を受けるもの)
　オ　認知症高齢者グループホーム
　カ　小規模多機能型居宅介護事業所
　キ　看護小規模多機能型居宅介護事業所
　ク　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
　ケ　小規模養護老人ホーム
　コ　施設内保育施設	
２　施設名称	　	
３　開設(予定)地	　	
４　開設種別(該当するものに○を付けること。)	　ア　新規開設　　　　イ　既存施設の定員増	
５　開設定員数又は開設施設数	人・所
併設ショートステイ「有」の場合　　人	
６　開設(予定)年月日	年　　月　　日	
注
　１　事業計画書を添付すること。
　２　既存施設の定員増の場合は、５欄には増員数、６欄には増員する(した)日を記入すること。
　３　５欄において、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所及び施設内保育施設は施設数、小規模多機能型居宅介護事業所及び看護小規模多機能型居宅介護事業所は宿泊定員数、定員増の場合には増員数を記入すること。
　　　また、同欄において該当しない単位は、二重線で消すこと。
４　地域密着型特別養護老人ホームで、併設されるショートステイ用の居室が「有」の場合、内数を記入すること。

別紙３
(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(施設等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　)
実績調書(開設概要添付用)

交付基礎単価
(円)
(A)	開設定員数又は開設施設数
(人・所)
(B)	補助基準基礎額
(円)
(C＝A×B)	前年度交付額
(円)
(D)	補助基準額
(円)
(E＝C－D)	対象経費の実支出額
(円)
(F)	寄附金その他の
収入額
(円)
(G)	差引後
実支出額
(円)
(H＝F－G)	要交付額
(円)
(I)
(EとHとを比較して少ない方の額)	既交付決定額
(円)
(J)	　差引過(▲不足)額
(円)
(K＝J－I)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注
　１　開設定員数又は開設施設数欄には、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所及び施設内保育施設は施設数、小規模多機能型居宅介護事業所及び看護小規模多機能型居宅介護事業所は宿泊定員数、定員増の場合には増員数を記入すること。
　２　申請額は、１，０００円未満を切り捨てた額とすること。

別紙４
(　　　／　　ページ)
(事業者名　　　　　　　　　　　　)
(施設等の名称　　　　　　　　　　)
支出内訳(開設概要添付用)
整理番号	区分番号	科目区分	内容	支出月	単価	数量	支出額	納品書等
番号	請求書番号	領収書等番号	写真番号	購入物との確認（見積書、納品書との型番等）	
記入例	1－①	委託料	新聞折込広告	自　　　年　 月	100,000	3	300,000						
				至　　　年　 月									
1	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　						
				至　　　年　　月									
2	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　						
				至　　　年　　月									
3	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　						
				至　　　年　　月									
4	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　						
				至　　　年　　月									
5	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　						
				至　　　年　　月									
6	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　						
				至　　　年　　月									
7	　	　	　	自　　　年　　月	　	　	　						
				至　　　年　　月									
合計	　		
注
　１　区分番号の欄には、別添「補助金交付申請に当っての留意事項」の区分番号を記入すること。
　２　科目区分の欄には、賃金、需用費等、別表の第４欄に定める対象経費を記入すること。
　３　領収証、就業規則、雇用契約書の写し等、補助対象経費の内容について具体的に分かるものを添付すること。
４  納品書等、請求書、領収証等を提出する際は、左側の整理番号で付番するか、任意の番号を付して挙証資料の番号欄と一致させた番号とすること。なお、交付申
請時に提出したものについては、実績報告時に再度提出する必要はない。
  ５  購入物との確認欄は、備品等の購入の際に見積書、納品書の内容（型番を含む）と現物を確認し、一致していれば「○」を計上すること。
別紙５
(　　　／　　ページ)
実績内訳
番号	施設の概要等	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	精算額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	精算額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	精算額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	精算額	円	
　	施設種別	　	
	事業者名	　	
	施設名称	　	
	施設所在地	　	
	開設種別	ア　新規開設　　イ　定員増	開設定員数又は開設施設数	人・所	
	開設年月日	年　　月　　日	精算額	円	
注
　１　開設種別欄は、該当する方の記号に○を付けること。
　２　定員増の場合は、開設定員数又は開設施設数欄と開設年月日欄には、増員数及び増員する(した)日をそれぞれ記入すること。
　　　また、開設定員数又は開設施設数欄において、該当しない単位は、二重線で消すこと。

(       )　

決算(見込)書抄本

１　収入
(単位：円)
区分	決算(見込)額	備考	
　	　	　	
合計	　	　	
２　支出
(単位：円)
区分	決算(見込)額	備考	
　	　	　	
合計	　	　	

　　　　　年　　月　　日