別記様式第３号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（表）
年　　月　　日　
　小平市長　殿

小平市母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金支給申請書

　母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金の支給を受けたいので、小平市母子家庭及び父子家庭自立支援教育訓練給付金事業実施要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
①氏名	フリガナ	生年月日	年　　　月　　　日
（　　　　歳）	
	　　　　　　　　　　　　　			
②住所	（〒　　　―　　　　）	電話番号（　　　　）
―	
③教育訓練施設の名称	　	
④教育訓練講座の名称	　	
⑤教育訓練の期間	年　　月　　日（受講開始日）から　　　　年　　月　　日まで　	
⑥所要費用	入学費　　　　　　　　　　円　受講料　　　　　　　　　　円
　　　　　料　　　 　円　　　　　　料　　 　　円　合計額　　　　　　円	
⑦振込口座	金融機関名：	支店名：	
	口座の種類：	口座番号：	
	口座名義（フリガナ）：	
⑧	講座指定審査結果通知書の指定番号	　	
（備考）	
上記記載内容及び所得状況について、市長が公簿等により確認することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　※　裏面も御記入ください。

（裏）

⑨	申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について
（住民票の世帯が別であっても、直系の血族又は兄弟姉妹で申請者と生計を同じくする方は記載してください。）	
１	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日生

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
２	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日生

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
３	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日生

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
４	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日生

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
５	氏名
（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年 　　月 　　日生

（　　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号	続柄		
	住所	（〒　　　　―　　　　　）	申請者の地方税法上の扶養親族に

該当　・　非該当	
上記１～５に記載した者のうち、婚姻(※)によらないで母又は父となったもので、現に婚姻(※)していないものがいる場合、該当する番号にレ点をしてください。
（※）民法（明治２９年法律第８９号）上の婚姻をいう。	　□１　　□２　　□３
　□４　　□５	
（注意）支給申請は、講座修了日を経過した日以降、原則として３０日以内に行ってください。