別記様式第２号（第５条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　

小平市重度身体障害者救急代理通報システム利用決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった重度身体障害者救急代理通報システムの利用について、小平市重度身体障害者救急代理通報システム事業運営要綱第5条の規定により下記のとおり決定したので通知します。

記

　決定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

　利用者負担額　　　　　　　　　　　　　　　　　円