別記様式第１号（第３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　９０㎝以上

９０㎝以上

　　　　　
建　築　計　画　の　お　知　ら　せ	
建築物の名称		
建築敷地の地名地番		
建築物の概要	用途		敷地面積	㎡	
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	構造		基礎工法		
	階数	地上　階/地下　階	高さ	ｍ(最高　ｍ)	
着工予定	年　月　日	完了予定	年　月　日	
　　　　　（住所）
建　築　主
　　　　　（氏名）	

　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
　　　　　 （住所）
設　計　者
　　　　　（氏名）	

　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
　　　　　（住所）
施　工　者
　　　　　（氏名）	

　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
標識設置年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
１　この標識は、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第６条第１項の規定により設置したものです。
２　上記建築計画についての説明の申出は下記へ御連絡ください。

（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）

（担当者）