別記様式第６号（第１２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　　　　　　　印
　　　
あっせん開始通知書

下記の建築物の建築に係る紛争について、小平市中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例第８条第　項の規定により、あっせんを行うことにしたので通知します。

記

１　建築物の名称

２　建築敷地の地名地番

３　あっせんの相手方の住所及び氏名